InicioColitis isquémicaColitis isquémica en España (estudio CIE)Protocolo

VII. DESARROLLO DEL ESTUDIO

1 FASE. RECLUTAMIENTO DE CASOS

METODO DE TRABAJO (fig 1).

En cada hospital se constituirá un equipo constituído por un gastroenterólogo, un cirujano general y digestivo, un endoscopista (o gastroenterólogo con formación en endoscopia) y un patólogo. En los hospitales que dispongan de radiología vascular e intervencionista sería de sumo interés contar con la colaboración de un especialista en este área. Debe recordarse, no obstante, que la angiografía no está indicada en la mayoría de los casos de colitis isquémica, dado que los síntomas aparecen cuando el flujo vascular del colon ya se ha restablecido. Podría estar indicada, sin embargo, cuando la IMA (isquemia mesentérica aguda) es considerada en el diagnóstico diferencial. Ello puede suceder cuando la afectación se halla limitada al colon derecho (irrigado por la arteria mesentérica superior) o cuando la forma de presentación clínica no permite distinguir con claridad ambas entidades. En tal caso el médico responsable del caso considerará la posibilidad de derivar el paciente a un Centro con posibilidades de obtener un angiograma del territorio mesentérico (no disponer de esta posibilidad en los centros participantes no es un criterio de exclusión)

En cada centro se nombrará un coordinador-responsable. Dado que en el momento actual, la mayoría de los casos de colitis isquémica ingresan en unidades de Gastroenterología, parece razonable que el coordinador sea un gastroenterólogo. No obstante, éste punto se reserva al mejor criterio de cada centro.

La misión del coordinador-responsable será la siguiente:

1. Distribuir la documentación necesaria para que los servicios implicados puedan gestionar el manejo de los pacientes de una manera homogénea. Esta documentación incluye:
- Una guía de actuación [72 KB] ante la colitis isquémica, basada en las recomendaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología (8). El propósito de esta guía es uniformar los criterios de actuación en todos los centros con el propósito de evitar al máximo el sesgo que comporta un manejo heterogéneo de estos pacientes y la influencia que ello pudiese tener en la prevalencia de los distintos patrones evolutivos.
- Formularios para consignar información relevante relacionada esencialmente con los hallazgos radiológicos [75 KB] , endoscópicos [52 KB] y anatomopatológicos [39 KB] . Estos formularios serán distribuídos por el coordinador tanto a los Servicios de Radiodiagnóstico, como a las Unidades de Endoscopias y de Anatomía Patológica.

2. Cumplimentar el Cuaderno de recogida de datos (C.R.D.) de cada paciente. Para cumplir con este cometido puede obtener la ayuda de un médico residente. En el último caso, se comunicará al equipo responsable de centralizar los datos el nombre del médico residente colaborador, a efectos curriculares. Los C.R.D. de los pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía serán cumplimentados por el cirujano de refe-rencia designado en cada Centro. Los C.R.D de los pacientes que ingresen en U.V.I o aquellos que fallezcan como consecuencia directa de su enfermedad serán cumplimentados por el médico que indicó su ingreso en la U.V.I.

3. Recabar información mensual del C.M.B.D (Conjunto mínimo de datos básicos) del hospital proporcionado por el servicio de documentación clínica del hospital. Este Servicio habrá sido previamente informado por el equipo responsable del estudio a nivel nacional de la necesidad de informar con periodicidad mensual al coordinador-responsable de cada hospital de todas las altas (o defunciones) categorizadas como colitis isquémicas, con el fin de que el coordinador pueda cotejar esta información con la suya propia y rescatar de este modo casos que hubiesen podido pasar desapercibidos.

4. Remitir al equipo responsable del estudio a nivel nacional, la información contenida en los C.R.D. de los pacientes cada 6 semanas. A su vez, el coordinador del estudio y sus colaboradores recibirán información actuarial del curso del estudio con carácter trimestral.

La misión del resto del equipo será:

Cirujano de referencia:

-
Cumplimentar el C.R.D. de los pacientes que ingresen directamente en el Servicio de Cirugía debido a la existencia de una clara indicación quirúrgica en el momento del ingreso (gangrena, perforación o peritonitis)

- Informar al gastroenterólogo responsable de la existencia de cualquier paciente que ingrese en el Servicio de Cirugía con un diagnóstico de colitis isquémica y que cumpla los criterios de inclusión mencionados.

- El C.R.D. de los pacientes que sean ingresados en el Servicio de Cirugía procedentes del Servicio de Gastroenterología, debido a deterioro clínico, serán cumplimentados por el gastroenterólogo que ha seguido el curso evolutivo del paciente durante su estancia en la planta de hospitalización, con la ayuda del cirujano de referencia que proporcionará información relativa a los hallazgos de la hoja operatoria, así como de la evolución y complicaciones postoperatorias.

Endoscopista

-
Informar al coordinador del estudio, de todos los pacientes con un diagnóstico endoscópico compatible con colitis isquémica en el período comprendido entre el 1 de mayo de 2005 y el 1 de mayo de 2006.

- Esta información es de importancia crucial en todos los casos, pero especialmente en aquellos pacientes procedentes del Servicio de Medicina Interna (algunos pacientes debutan con un cuadro de diarrea aguda con o sin presencia de sangre en las heces y pueden haber sido ingresados en un Servicio de Me-icina Interna por interpretar que la causa de la diarrea se relaciona con una etiología infecciosa). El endoscopista permitirá de este modo rescatar estos casos que hubiesen podido pasar desapercibidos. En estos casos, el gastroenterólogo confirmará la negatividad de los copro y parasitocultivos que con toda probabilidad ya habrán sido solicitados por el médico internista, antes de etiquetar el caso como una colitis isquémica.

- El endoscopista cumplimentará un formulario [52 KB] breve y sencillo donde figurarán la fecha en que es realizada la exploración (este dato permitirá calcular el tiempo transcurrido desde la presentación de los síntomas hasta la realización de la endoscopia) y una serie de signos típicos o característicos de colitis isquémica cuya presencia deberá ser confirmada por el endoscopista marcando con una cruz en un casillero colocado a la derecha del rasgo mencionado (por ej: nódulos rojo-violáceos, ulceración segmentaria, etc). Esta información será proporcionada al gastroenterólogo, con independencia del texto libre donde se describen los hallazgos de la endoscopia. (Anexo 2 [52 KB] )

Patólogo

-
Informar al gastroenterólogo de cualquier caso con criterios histopatológicos compatibles con colitis isquémica. Esta comunicación tiene como objetivo un control de calidad que garantice que el coordinador de cada centro es conocedor de todos los casos con independencia de la ubicación del paciente (Gastroenterología, Cirugía, UVI o Medicina Interna).

- Cumplimentar un formulario [39 KB] específico donde se consignará la fecha en que fue remitida la muestra (biopsias endoscópicas, pieza operatoria o necropsia) y una serie de signos histopatológicos típicos o característicos de colitis isquémica cuya presencia deberá ser confirmada por el patólogo marcando con una cruz en un casillero colocado a la derecha del rasgo mencionado (por ej: infarto de la mucosa, macrófagos cargados de hemosiderina..etc). Esta información será proporcionada al gastroenterólogo, con independencia del texto libre donde se describen los hallazgos anatomopatológicos. (Anexo 2 [39 KB] )





RECOGIDA DE DATOS

El sistema que se ha ideado para la recogida de la información se basa en un C.R.D del que existirá una doble versión (formato papel [127 KB] y formato electrónico [596 KB] ) dejando a criterio del investigador la utilización de uno u otro formato. El método de recogida de información se basa en un formulario sencillo donde el investigador anotará únicamente la información que ha sido considerada relevante para los objetivos del estudio.
La información ha siso estructurada en varios apartados que siguen la secuencia lógica de un estudio observacional y se desglosa en los siguientes apartados.

A. Datos demográficos.
B. Factores de riesgo
C. Presentación clínica.
D. Procedimientos diagnósticos.
E. Formas clínico-evolutivas
F. Mortalidad

A.- Datos demográficos.

En este apartado se consignarán datos identificativos (iniciales del paciente), nº de historia clínica, edad, sexo, y Servicio donde ha sido ingresado el paciente.

B.- Factores de riesgo

Con el fin de facilitar la labor del investigador, el C.R.D. dispone de un listado de ayuda donde se han agrupado los factores asociados a una mayor incidencia de colitis isquémica. El investigador marcará con una + la casilla donde identifique cualquiera de estos factores. De este modo se obviará la necesidad de consignar todos los antecedentes clínicos del enfermo, a la vez que existe la garantía de que ninguna de las causas de C.I. queda soslayada en la evaluación. Los factores de riesgo serán agrupados en un orden lógico. Por ejemplo, todos los factores asociados a un mayor riesgo de arterioesclerosis (diabetes, hipertensión arterial, hábito tabáquico, dislipemia) serán agrupados en una tabla. Algunas cuestiones especialmente relevantes serán formuladas en forma de una pregunta a la que bastará contestar Si o NO. Por ejemplo: ¿El enfermo ha sufrido un infarto de miocardio reciente? o ¿ El enfermo ha sido sometido recientemente a cirugía de aorta abdominal?. En otros casos, se realizarán preguntas especialmente dirigidas a la búsqueda intencionada de algunos factores de riesgo poco conocidos. Por ejemplo, en todos los pacientes de menos de 30 años, se planteará al investigador la necesidad de conocer el antecedente de abuso de drogas ilícitas (ej: cocaína).

C.- Presentación clínica

El C.R.D. ha sido diseñado para obtener únicamente la información relevante para el caso y contemplará los siguientes aspectos:

- Historia clínica: Antecedentes de episodios similares. Síntoma que inicia el cuadro.Síntomas acompañantes. Búsqueda intencionada de la secuencia “ dolor abdominal, urgencia defecatoria y rectorragia”. Habrá un casillero donde el investigador podrá responder SI o NO.

- Examen físico: Constantes vitales al ingreso (Fc, TA, Temp, Fr). Signos de hipersensibilidad a la palpación del abdomen. Signos de peritonismo. Silencio abdominal a la auscultación.

- Datos de laboratorio: En algunos casos no se considerará necesario consignar datos numéricos, únicamente responder a preguntas sencillas sobre cuestiones consideradas claves para el propósito del estudio: Leucocitosis > 12.000/cc o > 16.000/cc. (2 rangos de severidad). Desviación izquierda en la fórmula (SI/NO). Anemia con niveles de Hb < 12 g/L o < 10 g/L. (2 rangos de severidad). Valor Hto. Plaquetas. Actividad de protrombina. Fibrinógeno. TTP (tiempo de cefalina). INR. Dímero D. Urea y creatinina. Electrolitos séricos. Enzimas : AST, ALT, Fosfatasa alcalina, GGT, LDH, amilasa. Proteínas totales y niveles de albúmina plasmática. Equilibrio ácido-base. Elemental de orina. Leucocitos en heces (si la técnica está disponible en el laboratorio). Coprocultivo y parasitocultivo, en aquellos casos que cursen con diarrea. En tal caso se comunicará al laboratorio de microbiología la necesidad de investigar el serotipo 0157:H7 de E. coli enterohemorrágico (9). La toxina de Clostridium Diffícile es obligada en todos los casos de pacientes que hayan recibido antibióticos o permanezcan en el hospital antes del episodio.

D.- Procedimientos diagnósticos (pruebas complementarias).

-
Rx simple de abdomen:

Consignar la presencia o ausencia de los siguientes signos: Impresiones dactilares (“ thumbprinting”). Pérdida de haustración. Dilatación de asas de colon. Pneumoperitoneo. Pneumatosis coli. Pneumatosis en el territorio venoso portal. Esta información será importante para evaluar de un modo fiable (prospectivo) la semiología que proporciona la Rx simple de abdomen en la colitis isquémica y su relación con la gravedad observada en el momento de la presentación.

- Colonoscopia

La colonoscopia ha sustituído al enema opaco como procedimiento para el diagnóstico de la colitis isquémica debido a su mayor sensibilidad y a la posibilidad de tomar biopsias (10). Por este motivo deberá realizarse en todos los pacientes con sospecha clínica de colitis isquémica siempre que no presenten signos de peritonitis. El procedimiento debería realizarse, sin preparación (las soluciones de polietilenglicol pueden agravar la isquemia y favorecer la perforación) y con baja insuflación para no incrementar la hipoxia tisular. Los signos más característicos de colitis isquémica aparecen de un modo precoz, razón por la que se aconseja realizar la exploración en las primeras 24-48h. En cualquier caso, se consignará la fecha de la exploración para una correcta interpretación de los hallazgos. El endoscopista dispondrá de una guía [52 KB] donde podrá testar cada uno de los signos descritos en la C.I y marcará con una cruz la presencia o ausencia de los mismos. Este procedimiento permitirá calcular la frecuencia de su aparición y su relación con el momento en que es realizada la exploración (objetivo secundario del estudio).

Salvo contraindicación formal, es aconsejable que el endoscopista tome 3-5 biopsias de las áreas afectadas.

Para el propósito del estudio es importante consignar los siguientes datos: Momento en que se realiza la exploración desde el comienzo de los síntomas. Momento en que se realiza la exploración desde el ingreso. Nivel hasta el que se ha explorado el colon (permitirá evaluar la frecuencia con que se afectan las distintas áreas del colon). Si no se explora hasta el ciego, el endoscopista reflejará si ello obedece a intolerancia del paciente a la exploración o a contraindicación formal, por la gravedad de las lesiones (especialmente si se identifican áreas de necrosis). En el primer caso el investigador puede optar por indicar un enema opaco para evaluar el resto del colon o realizar una nueva endoscopia en el curso de 48-72 horas (ver aspectos éticos del estudio). En el segundo caso (necesidad de interrumpir la exploración por la severidad de las lesiones) el investigador puede intentar estimar la extensión de la afectación por los datos proporcionados por la Rx simple de abdomen al ingreso (a semejanza de la conducta que se sigue en el brote grave de una colitis ulcerosa).

Si las lesiones identificadas se circunscriben al colon derecho, el médico responsable del caso evaluará la posibilidad de indicar una angiografía para descartar oclusión de la arteria mesentérica superior, si el contexto clínico lo sugiere.

Los signos endoscópicos que deberán ser testados son: Nódulos rojo-violáceos: reflejan áreas circunscritas de edema y hemorragia de la mucosa y submucosa. Aparecen precozmente (< 24-48h) y son altamente sugestivos, pero no patognomónicos de colitis isquémica.Áreas de mucosa negruzca: traducen necrosis gangrenosa y obligan a interrumpir la exploración y a establecer consulta quirúrgica. Constituyen el único signo endoscópico patognomónico de isquemia colónica. Signos inespecíficos: Ulceración superficial. Mucosa friable. Edema. Eritema. Estrechamiento de la luz del colon. Sangre en la luz del colon. Algunos rasgos que apoyan el diagnóstico de isquemia colónica frente al de enfermedad inflamatoria incluyen la indemnidad del recto, el carácter segmentario de las lesiones y la rápida resolución del cuadro.

- Anatomía Patológica.

Al igual que ocurre con la endoscopia, los hallazgos proporcionados por el examen histológico difieren en función del estadío evolutivo de la enfermedad. De ahí la importancia en consignar el momento en que se han realizado las biopias. De acuerdo con los criterios de Lawrence J. Brandt [31 KB] , el patólogo dispondrá de una guía [39 KB] donde podrá consignar estos hallazgos, marcándo con una cruz la casilla correspondiente (tabla II).

Tabla II: Hallazgos histológicos observados en función del momento evolutivo de la colitis isquémica

Dentro de las primeras 24 h de presentación  Entre 24-72 h después de la presentación  
Infarto de la mucosa.  Como en la 1 s 24 horas, pero: 
En ausencia de infarto, las glándulas muestran pérdida de moco con apoptosis que conduce a fenómenos de pérdida glandular con preservación de la cubierta (vaina) de las críptas.   Los fenómenos de ulceración superficial son más evidentes. 
Preservación del contorno celular sin contenido interior (células fantasmas "ghost cells").   El infiltrado inflamatorio puede ser más heterogéneo con mayor presencia de células inflamatorias crónicas.  
Exudado de fibrina  Criptitis y abscesos crípticos en las glándulas adyacentes a las áreas de ulceración.  
Hemorragia mucosa y submucosa y edema  Úlceras cubiertas de seudomembranas. 
Trombos de fibrina capilar y venular e infiltración con células inflamatorias, principalmente neutrófilos.   Tejido de granulación. 
Signos de arteritis y flebitis leve.  Macrófagos cubiertos de hemosiderina. 
Ausencia de distorsión glandular: ejemplo: "branching glandular o regeneración sugestivas de cronicidad.    
   


- Ecografía abdominal

Un grupo español (10) ha comunicado recientemente el valor de la sonografía en la evaluación de los pacientes con colitis isquémica, informando una sensibilidad del 93,5% en la detección de anormalidades colónicas en los pacientes con C.I. El engrosamiento de la pared del segmento afectado, su extensión y la afectación de la grasa pericólica aportan una información complementaria de indudable valor diagnóstico y, en algunos casos, pronóstico (10). Aunque el objetivo de este estudio primordialmente es investigar la historia natural de la enfermedad, la casuística que se pretende recoger proporciona una oportunidad de extraordinario valor para confirmar estos hallazgos.

De ahí, que en el presente protocolo se considere recomendable, aunque no imprescindible, la realización de un estudio ecográfico en todos los casos posibles. En aquellos casos en los que se realice, se recomienda consignar los siguientes datos: Localización (dho / izdo). Longitud del segmento afectado. Grosor de la pared afectada (mm). Afectación de la grasa pericólica (importante para predecir evolución). Líquido libre en el peritoneo. Si se dispone de Doppler: Flujo vascular en la pared. Índice de resistencia.

Estos datos permitirán evaluar prospectivamente el valor pronóstico de estas alteraciones y su relación con la presencia de necrosis transmural y el pronóstico. El médico que realice la exploración (gastroenterólogo o radiólogo) será informado por el coordinador, de la importancia de este punto a la hora de emitir el informe.

- TAC abdominal

La TAC abdominal aporta datos de interés en el estudio de la colitis isquémica, especialmente en las formas graves y existen excelentes revisiones al respecto (11). Para el presente estudio, únicamente se recomienda su realización en las formas severas, si no existe una contraindicación formal para la inyección de contraste i.v. (ej: fracaso renal agudo).

En el C.R.D. existe un espacio reservado para documentar la presencia o ausencia de los siguientes hallazgos: Localización y longitud del segmento colónico implicado. Grosor de la pared afectada. ( valorable si > 3 mm con luz parcialmente distendida). Signo del doble halo o signo de la diana (2-3 anillos concéntricos). Afectación de la grasa pericólica. Líquido libre en peritoneo o sangre. Absceso intraabdominal. Gas intramural. Gas en territorio venoso mesentérico. Gas en territorio venoso portal. Aire libre intraperitoneal.

- Angiografía abdominal

Cómo ya se ha citado, la angiografía no suele ser necesaria en la mayoría de los casos de colitis isquémica y únicamente se indicará cuando la presentación clínica no permita distinguir claramente entre una CI y una isquemia mesentérica aguda (IMA). En tal caso, la administración de aire en el curso de una sigmoidoscopia (escasa insuflación) puede ser útil para revelar la presencia de “impresiones dactilares” que no han resultado aparentes en la Rx simple de abdomen (1,3). La presencia de “impresiones dactilares” limitadas al colon derecho debe sugerir IMA e indica la necesidad de angiografía. Si se dispone de la técnica, el radiólogo vascular deberá consignar si se trata de una embolia (mayor o menor), de una trombosis o de una forma de isquemia no oclusiva (únicamente se constata vasoespasmo).

- Estudio de hipercoagulabilidad

Un estudio de hipercoagulabilidad será solicitado al Servicio de Hematología en aquellos pacientes en quienes no se hayan documentado factores de riesgo conocidos para el desarrollo de isquemia colónica. El C.R.D. contempla un apartado donde podrán especificarse las distintas condiciones clínicas asociadas a un estado de hipercoagulabilidad.

FORMAS CLINICO EVOLUTIVAS

El C.R.D. permite recoger las distintas formas clínico-evolutivas, objetivo primordial de este estudio. Con el fin de evitar la utilización de una nomenclatura heterogénea (uno de los sesgos previsibles en el estudio), el investigador tendrá la oportunidad de contrastar su criterio con el de la definición ajustada a la revisión técnica sobre isquemia intestinal de la AGA (8) y a la empleada por las autoridades con mayor experiencia en este campo (1,2,3,8). Esta definición se hallará recogida debajo de cada uno de los casilleros correspondientes, donde el investigador marcará con una cruz su criterio. Se contemplarán las siguientes formas evolutivas:

1. Colitis fulminante universal ( < 5%)

Comienzo súbito de un cuadro de “pancolitis tóxica universal” con signos de peritonitis y un curso rápidamente progresivo. Se trata de una rara variante de C.I. (< 5%) que requiere de una colectomía total con ileostomía (1,3).
Los signos de toxicidad se asemejan a los observados en la colitis ulcerosa grave de evolución fulminante apareciendo, además del dolor abdominal y la diarrea sanguinolenta: fiebre, obnubilación, hipotensión ortostática, taquicardia, descenso del peristaltismo, timpanismo a la percusión y peritonismo. La analítica demuestra alteraciones del equilibrio ácido-base, alteraciones electrolíticas, anemia, hipoalbuminemia, VSG elevada y leucocitosis (> 20.000/cc). La Rx simple de abdomen muestra un patrón de colitis con desaparición generalizada de la haustración, impresiones dactilares y en algunos casos neumatosis coli.

2. Gangrena (15%)

Aparecen signos de hipersensibilidad con defensa abdominal, signo de Blumberg, fiebre y silencio abdominal. Estos signos pueden estar presentes desde el principio o aparecer en los días siguientes al ingreso, en cuyo caso es típica la elevación de la cuenta leucocitaria, la neutrofilia y la acidosis metabólica. Estos signos anuncian la presencia de una necrosis gangrenosa del colon y demandan una laparotomía urgente (12). Debe consignarse que la colitis fulminante universal puede evolucionar a gangrena y perforación, pero a efectos de protocolo se considerará como un subtipo bien diferenciado.

3. Formas no gangrenosas (80-85%)

I. Colopatía reversible.

Cursa con fenómenos de hemorragia submucosa o intramural de curso leve y autolimitado.

II. Colitis transitoria.

Imita el curso de una diarrea aguda de naturaleza infecciosa. Su evolución es generalmente favorable.

Estos dos tipos evolutivos suelen cursar con restitutio ad integrum de las lesiones.

III. Colitis ulcerativa segmentaria.

Tras la fase aguda, el edema y hemorragia submucosos se han resuelto, pero persiste la presencia de un segmento del colon de extensión variable afectado por fenómenos de ulceración. En este caso se distinguen los siguientes patrones evolutivos:

- Asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Deben ser seguidos endoscópicamente para comprobar si las lesiones se han resuelto, se vuelven crónicas o se forma una estenosis.

- Fiebre y sepsis recidivante. Se trata de enfermos asintomáticos, pero en los que persiste un corto segmento ulcerado que es una fuente de translocación bacteriana. Se manifiesta por episodios febriles recidivantes. Estos pacientes son tributarios de colectomía segmentaria.

-Diarrea con sangre y/o colopatía pierde proteínas (marcada hipoalbuminemia) que se prolonga más de 2 semanas. Este subgrupo tiene un alto riesgo de perforación y es subsidiario de resección segmentaria. Episodios de diarrea de curso crónico y recidivante que imitan el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal. La respuesta a los esteroides suele ser pobre y puede asociarse a un incremento en la incidencia de perforación.

- Estenosis: surge como consecuencia de la colagenización reparativa de lesiones profundas. Algunas de estas estenosis pueden aparecer hasta 12 meses después del accidente isquémico y pueden ser asintomáticas o causar dolor abdominal y síntomas de oclusión.

La figura 2, resume las distintas formas evolutivas en que deberá clasificarse la enfermedad.


INDICACIONES QUIRURGICAS

Alrededor del 20% de los pacientes con colitis isquémica aguda requieren cirugía (2,12). Es importante que el análisis de los resultados proporcionados por este estudio esté sustentado en la utilización de una nomenclatura homogénea y homologable para todos los Centros participantes. Con este propósito se ha escogido la clasificación nombrada por el grupo de Delaney C, (Department of Colorectal Surgery, The Cleveland Clinic) (12) que contempla las siguientes indicaciones (Tabla III).

TABLA III. Indicaciones para la cirugía en la colitis isquémica

   
I.  Formas agudas
1. Colitis fulminante universal (con o sin peritonitis)
2. Peritonitis
3. Signos endoscópicos de gangrena
4. Sepsis no explicada por otra causa y refractaria a tratamiento médico.
5. Diarrea persistente, rectorragia o colopatía pierde proteínas > 14 días.  
   
II.  Formas crónicas
1. Episodios recidivantes de colitis refractaria al tratamiento médico.
2. Colitis crónica segmentaria con sepsis clínicamente recurrente
3. Estenosis colónica sintomática
4. Estenosis asintomática pero con sospecha de neoplasia.  
   


HALLAZGOS PERIOPERATORIOS

La laparotomía permitirá obtener un diagnóstico de certeza y extirpar el segmento afectado. La mayoría de los expertos subrayan la importancia de comprobar la viabilidad de los márgenes mucosos correspondientes al especímen resecado. En este sentido, se ha comunicado que el aspecto de la serosa puede ser engañoso y no haber concordancia entre el grado de perfusión de esta capa y la presencia de lesiones isquémicas en la mucosa. De ahí la importancia de transcribir este dato de la hoja operatoria al C.R.D. Éste último también recogerá información relativa a la utilización de cualquier procedimiento peroperatorio que haya podido contribuir a esclarecer este punto (por ejemplo: US-Doppler, colonoscopia intraoperatoria, saturación de oxígeno transcolónico mediante pulsioximetría)(12,14) y también de la técnica operatoria utilizada, incluyendo la extensión de la resección, tipo de reconstrucción (colostomía o ileostomía) y creación o no de una fístula mucosa cuando se identifique una pobre perfusión del extremo distal del segmento extirpado (Tabla IV).

El C.R.D. ha sido diseñado para evaluar las incidencias postoperatorias más notables (complicaciones locales y sistémicas) y la evolución del paciente.

Tabla IV: Información relevante en los pacientes intervenidos por colitis isquémica

   
Perioperatoria
1. Extensión de la resección
2. Viabilidad de los márgenes mucosos de los extremos de resección.
3. Utilización de procedimientos intraoperatorios para evaluar el estado de perfusión de la mucosa, antes de la resección.
4. Tipo de reconstrucción: colostomía, ileostomía.
5. Necesidad de exteriorizar fístula mucosa  
   
II  Postoperatoria

1. Informe anatomopatológico de la pieza operatoria
a. Macroscópico: evidencia de necrosis gangrenosa, perforación, etc.
b. Microscópico (tabla II)

2. Evolución
a. Favorable
b. Dehiscencia de suturas.
c. Abscesos intraabdominales
d. Hemorragia grave.
e. Necesidad de reintervención.
f. Insuficiencia renal
g. Insuficiencia cardíaca.
h. Insuficiencia respiratoria
i. Sepsis
j. Coagulación intravascular diseminada
k. Acidosis metabólica
l. Fracaso multiorgánico
m.Éxitus.  
   


2ª FASE. SEGUIMIENTO DE LA COLITIS ISQUEMICA ULCERATIVA

Esta fase queda reservada para los pacientes que siguen presentando una colitis isquémica segmentaria en la colonoscopia de control antes del alta hospitalaria (15-20%)(15). Como ya se ha mencionado estos pacientes pueden mostrar distintos patrones evolutivos (Fig 2), y serán sometidos a vigilancia durante 6 meses. Durante este período, el clínico tendrá la oportunidad de asistir al paciente y clasificar el tipo evolutivo que deberá quedar consignado en el C.R.D. Cualquier duda respecto a decisiones clínico-terapéuticas a tener en cuenta en este subgrupo podrá ser consultada con el equipo responsable del estudio a nivel nacional. Aunque la periodicidad de los controles queda supeditada al criterio del clínico responsable, la tabla V [33 KB] recoge una serie de recomendaciones. La guía de actuación [72 KB] ante el paciente con colitis isquémica anexa al siguiente protocolo contempla el manejo de los enfermos con colitis de curso crónico.